Comprehensive Care Plan Form - aquabiovidaglobal.org

Selecciona el Plan Correspondiente *

Básico
Moderado
Alto

Nombre Aplicante: *

Fecha:

AUTHORIZATION DATES 1 year

Dirección:

Tel:

FECHAS DE AUTHORIZACION

Cedula de Identidad:

Coordinador de Recursos:

FECHAS DE AUTHORIZACION

1. Información General del Beneficiario

Composición de Hogar:

# de Adultos:

#de Adolescentes 10>

#de Niños 0-9:

Condiciones de Salud Preexistentes: (Ejemplo: Diabetes, hipertensión, condiciones respiratorias):

DX:

Acceso a Recursos Básicos en el Hogar:

Servicios de Cuidado Recomendados

A. Atención Médica y Servicios Sociales en el Hogar

Atención Médica Domiciliaria

Atención Médica Domiciliaria

Frecuencia:

Comida a Domicilio

Comida a Domicilio

Frecuencia:

Cuidado Diurno para Adultos Mayores

Cuidado Diurno para Adultos Mayores

Frecuencia:

Terapia Familiar/Matrimonial/Crianza

Terapia Familiar/Matrimonial/Crianza

Frecuencia:

Servicios Psicológicos – Salud Mental, Trastornos

Servicios Psicológicos – Salud Mental, Trastornos

Frecuencia:

B. Transporte y Asistencia Personal

Transporte y Asistencia Personal

Atención Médica Domiciliaria

Frecuencia:

Transporte y Asistencia Personal (copia)

Comida a Domicilio

Especificar:

C. Nutrición y Bienestar

Nutrición y Educación Alimentaria:

Nutrición y Educación Alimentaria:

Frecuencia:

D. Dispositivos Médicos y Cuidados Especializados

Dispositivos Médicos Especializados

Dispositivos Médicos Especializados

Especificar:

Cuidado en Hogares de Ancianos

Cuidado en Hogares de Ancianos

Frecuencia:

E. Servicios en el Hogar y Soporte Ambiental

Limpieza a Domicilio

Limpieza a Domicilio

Frecuencia:

Reparación de Vivienda y Soporte Ambiental

Reparación de Vivienda y Soporte Ambiental

Especificar:

3. Servicios de Filtración y Acceso a Agua Potable

Instalación de Filtro de Agua:

Educación: uso adecuado/filtro y almacenamiento seguro

Educación: uso adecuado/filtro y almacenamiento seguro

Instalación de Filtro de Agua: (copia)

Tipo de filtro Recibido/recomendado:
Fecha de instalación:

Reverse Osmosis

Reverse Osmosis

Frecuencia de Mantenimiento

Frecuencia de Mantenimiento

Semestral / Anual

Semestral
Anual

4. Seguimiento y planificación: Recurrencia de llamada Preventiva

Trimestral de y

5. Observaciones Adicionales del Asesor de Recursos

6. Firma de Aprobación y Confirmación

Titulo

Nombre

Firma

Fecha

Asesor de Recursos:

Nombre

Firma

Clear Signature

Fecha

Supervisor:

Nombre

Firma

Clear Signature

Fecha

Contacto Email / Tel

Tel : (855) 444-4585 Ext:

Autorizaciones@aquabiovida.com