Authorization Form Formulario de Autorización de Servicios Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario. Form Numero Firma Detalles de la Autorización Este formulario autoriza a Aquabiovida Global para que el proveedor abajo mencionado brinde bienes o servicios específicos en apoyo a la misión y operaciones de Aquabiovida Global. Al firmar, el Proveedor acepta cumplir con los estándares, políticas y todas las normativas aplicables para la prestación de estos bienes o servicios. Información del Proveedor Nombre del Proveedor:Empresa/Organización del Proveedor:Dirección:Teléfono:Correo Electrónico: *Información del Beneficiario: Nombre Completo:Numero de Cedula:PLANS :BMCInformación Demográfica: Dirección: Tel:Detalles de la Autorización Fecha de Admisión a Plan MUSIC:Servicios Autorizados:Authorized Product/Device (if applicable):Lugar de Entrega del Servicio:Términos de Pago:Período de Autorización : aCondiciones de Servicio: El Proveedor se compromete a brindar servicios y/o bienes bajo los términos acordados en cualquier contrato posterior con Aquabiovida Global. Documentaciones requeridas para desembolso: Firma/Confirmación de Beneficiario requerida.Términos y Condiciones: Confidencialidad El Proveedor mantendrá la confidencialidad de toda información personal, de salud, financiera o propietaria recibida de AG, sus clientes o interesados. Cumplimiento y Responsabilidad : El Proveedor se compromete a; Cumplir con todas las normativas y lineamientos éticos aplicables. Garantizar que los servicios se realicen de forma segura y eficiente. Eximir de responsabilidad a ABV Global ante cualquier daño o reclamo resultante de sus acciones u omisiones. Terminación de la Autorización : Aquabiovida Global puede terminar esta autorización en cualquier momento mediante notificación escrita. El Proveedor también puede desistir con un aviso de 30 días por escrito a Aquabiovida Global. Reconocimiento y Aceptación : Al firmar, el Proveedor confirma que ha leído y acepta los términos de este Formulario de Autorización para prestar servicios a Aquabiovida Global bajo dichos términos. Título/Cargo Nombre Completo Firma Fecha Asesor de Recursos : Nombre Completo Firma Clear Signature FechaSupervisor : Nombre CompletoFirma Clear Signature FechaPROVEEDOR : Nombre CompletoFirma Clear Signature FechaContacto: - Para consultas, contacte a: Autorizaciones@aquabiovida.com Teléfono de Contacto: (855) 444-4585 Asesor: ExtensiónEnviar