Aquabiovida Assessment Tool Herramienta de Evaluación Plan MUSIC Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Aplicante: Nombre Completo CédulaDirección CompletaTeléfono Correo Electrónico *Facilitador: Nombre CompletoCédulaDirección CompletaTeléfonoCorreo Electrónico *Médico Primario: Nombre CompletoDirección CompletaTeléfonoCorreo Electrónico *Clínica: Nombre CompletoDirección CompletaTeléfonoCorreo Electrónico *DIAGNOSTICOS :MEDICAMENTODOSISFRECUENCIA DX/PARA QUE LO TOMAInstrucciones Para cada criterio, asigna una puntuación en una escala de 1 a 5 1 indica baja necesidad y 5 indica alta necesidad Al final, suma todas las puntuaciones para obtener una puntuación Total que determinará el nivel de necesidad/utilización Usa la escala al final de la herramienta para interpretar el nivel de necesidad Criterio Descripción Puntuación (1-5) Salud Física Estado general de salud (enfermedades crónicas, limitaciones físicas, frecuencia de hospitalizaciones) Salud FísicaSalud Mental Necesidad de apoyo psicológico o psiquiátrico, nivel de estrés y carga emocional Salud MentalNecesidad de Atención Médica Frecuencia de visitas médicas y necesidad de monitoreo constante Necesidad de Atención MédicaDependencia de Cuidado Personal Necesidad de asistencia para actividades diarias (baño, vestirse, movilidad, alimentación) Dependencia de Cuidado PersonalSituación Socioeconómica Nivel de ingresos, situación laboral, y acceso a recursos básicos Situación SocioeconómicaApoyo Familiar y Comunitario Disponibilidad de apoyo de familiares o comunidad Apoyo Familiar y ComunitarioTransporte para Servicios Médicos Necesidad de transporte frecuente para atención médica o terapias Transporte para Servicios MédicosNutrición y Alimentación Necesidad de apoyo en alimentación, acceso a alimentos nutritivos y comidas diarias Nutrición y alimentaciónUso Actual de Servicios de Aquabiovida Frecuencia de uso de servicios previos ofrecidos por Aquabiovida Global Uso Actual de Servicios de AquabiovidaAcceso a Recursos Médicos y Sociales Acceso limitado o inexistente a servicios médicos, sociales, y dispositivos médicos Acceso a Recursos Médicos y SocialesRequerimientos de Dispositivos Médicos Necesidad de dispositivos médicos (oxígeno, sillas de ruedas, etc.) Requerimientos de Dispositivos MédicosVivienda y Condiciones de Vida Condiciones de la vivienda y su impacto en la salud (hacinamiento, falta de agua potable, etc.) Vivienda y Condiciones de VidaTotal de Puntuacion Suma la puntuación asignada en cada criterio Total de PuntuacionInterpretación del Nivel de Necesidad/Utilización - PLANIFICACIÓN Utiliza la puntuación total para determinar el plan MUSIC de servicios adecuado: Plan MUSIC Básico Valor Estimado de Subsidio: $2,500 USD Anual Instalaciones Requeridas Por Categoría elegir 1 opción: Puntuación total: 12-24 Level of Need/Utilization D : BajoDescripción : La familia tiene pocas necesidades de apoyo continuo Plan MUSIC Medio Valor estimado del subsidio: $5000 USD Anual Instalaciones Requeridas Por Categoría elegir 1 opción: Puntuación total: 25 - 39 Nivel de Necesidad/Utilización : MediumDescripción : La familia presenta necesidades moderadas de apoyo y requiere algunos servicios de asistencia regular Plan MUSIC Completo Valor estimado del subsidio $7,500 USD Anual Instalaciones Requeridas Por Categoría elegir 1 opción Puntuación total : 40 - 60 Nivel de Necesidad/Utilización: Alto/High Descripción : Instalaciones Requeridas Por Categoría elegir 1 opción: Casillas de verificaciónRO: 5Sistema Completo: 4Suscripciones: 40Casillas de verificación (copia)RO: 10Sistema Completo: 8Suscripciones: 75Casillas de verificación (copia)RO/RO: 15Sistema Completo: 10Suscripciones: 120NOTA DE PLANIFICACIÓN: Nota de Coordinador acerca del aplicante y la planificación en conjunto, ejemplos: promedio de contactos en Estados Unidos y como planea la familia y el coordinador cumplir los requerimientos del subsidio (familiares, amigos, redes sociales, llamadas, visitas) FECHA TENTATIVA DE ADMISION AL PLAN:BENEFICIOS POR CATEGORÍA Plan MUSIC ® a twocol Layout PLAN MUSIC BASICO Descripción: Este plan MUSIC cubre servicios esenciales como atención médica domiciliaria, comida a domicilio, terapia familiar y transporte médico no urgente. Está diseñado para familias con necesidades menores de apoyo continuo. Valor Estimado de Subsidio Anual: $2,500 USD Lista de Beneficios: 1. Atención Médica Domiciliaria (1 visita post-hospitalización) 2. Comida a Domicilio (1 comida diaria, 52 días válido por el año completo) 3. Terapia Familiar y Psicológica (hasta 2 sesiones por telemedicina al mes) 4. Transporte Médico No Urgente (hasta 2 viajes por mes ida y vuelta) 5. Nutrición y Educación Alimentaria (1 consulta telemática al mes) 6. Sesión de educación preventiva Mensual con Asesor de Servicios PLAN MUSIC MEDIO Descripción: Este plan MUSIC incluye todos los servicios del Básico, más dispositivos médicos, asistencia personal y consultas de nutrición. Es ideal para familias con necesidades moderadas. Valor Estimado de Subsidio Anual : $5,000 USD Lista de Beneficios: 1. Atención Médica Domiciliaria (hasta 3 visitas post-hospitalización) 2. Comida a Domicilio (2 comidas a la semana durante el año completo ) 3. Cuidado Diurno para Adultos Mayores (acceso semanal a un centro de cuidado diurno) 4. Terapia Familiar y Psicológica (hasta 4 sesiones por telemedicina al mes) 5. Odontología Básica (limpieza dental, cada seis meses) 6. Transporte Médico No Urgente (hasta 4 viajes por mes ida y vuelta) 7. Asistencia Personal (cuidados personales durante la recuperación post-hospitalización 30-60 días) 8. Nutrición y Educación Alimentaria (1 consulta telemática al mes con seguimiento hasta 16 anuales) 9. Dispositivos Médicos Esenciales (subsidio parcial para dispositivos necesarios) 10. Sesión de educación preventiva Mensual con Asesor de Servicios. PLAN MUSIC COMPLETO Descripción : El Plan MUSIC Completo ofrece una cobertura integral, agregando cuidado en hogaresde ancianos, odontología y servicios de limpieza. Valor Estimado de Subsidio Anual: $7500 USD Lista de Beneficios: 1. Atención Médica Domiciliaria (visitas ilimitadas post-hospitalización según necesidad) 2. Comida a Domicilio (5 comidas en la seman durante todo el año) 3. Cuidado Diurno para Adultos Mayores (acceso inter-diario entre semana) 4. Terapia Familiar y Psicológica (sesiones semanales de terapia, hasta 8 por mes) 5. Odontología y Cuidado Dental Completo (2 limpiezas y consultas de salud oral anuales) 6. Transporte Médico No Urgente (hasta 12 viajes al mes ida y vuelta, viajes adicionales se evaluarán en base a necesidad médica) 7. Asistencia Personal Continua (cuidados personales durante toda la recuperación post-hospitalización y apoyo continuo) 8. Nutrición y Educación Alimentaria (2 consultas y seguimiento continuo según plan MUSIC personalizado hasta 3 sesiones mensuales) 9. Dispositivos Médicos Especializados (subsidio completo o parcial para dispositivos específicos como sillas de ruedas o equipo de oxígeno) 10. Cuidado en Hogares de Ancianos (subsidio parcial para cuidado en hogar según necesidad) 11. Servicios de cuidado personal - para beneficiarios discapacitados 12. Limpieza a domicilio (limpieza semanal para mantener condiciones de vida saludables) 13. Apoyo Social y Ambiental (asistencia en adaptación de la vivienda y condiciones de vida seguras) 14. Sesión de educación preventiva Mensual con Asesor de Servicios EDUCACIÓN PARA BENEFICIARIO - Facilitador de de repasar estas informaciones 1. Uso de la Evaluación : Esta herramienta debe utilizarse durante la evaluación inicial y en revisiones semestrales para ajustar el plan MUSIC de beneficios según los cambios en las necesidades de la familia. 2. Asesoría sobre Referidos : Basado en el nivel de necesidad, el coordinador comunitario puede orientar a la familia sobre la cantidad de referidos necesarios para acceder o mantener el plan MUSIC adecuado. 3.Educación sobre Servicios : Explicar a la familia cómo utilizar cada servicio según sus necesidades, especialmente para aquellos con niveles medio y alto de necesidad, que requerirán servicios continuos. 4. Monitoreo de Excedentes Para Subsidio Económico : Para familias que generan referidos adicionales, el coordinador puede explicar cómo acceder al ingreso adicional y cómo utilizarlo de forma responsable para maximizar el impacto en el bienestar familiar FIRMA APLICANTE : Clear Signature FIRMA FACILITADOR : Clear Signature Enviar