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Formulario de Aplicación para el Programa de Subsidios / Application Form for the Subsidy Program

¿Qué es una familia subsidiaria?

Una familia subsidiaria es aquella que recibe ayuda económica del gobierno, familia u otras instituciones para cubrir algunas de sus necesidades básicas. Estos subsidios están diseñados para apoyar a las familias con bajos ingresos y mejorar su calidad de vida.

What is a subsidized family?

A subsidized family is one that receives financial assistance from the government, family, or other institutions to meet some of their basic needs. These subsidies are designed to support low-income families and improve their quality of life.

Información de la Familia Solicitante/Applicant Family Information

1. Nombre Completo del Solicitante Principal/ Full Name of Primary Applicant:

2. Cédula de Identidad/ ID Number :

3. Dirección Completa: (Ciudad, Provincia, Código Postal) / Full Address: (City, Province, Postal Code)

4. Teléfono de Contacto/Contact Phone:

5.Correo Electrónico/Email Address: *

6.Número de Miembros en el Hogar/Number of Household Members:

7. ¿Es usted el propietario de la vivienda? En caso de no ser propietario, por favor adjunte una carta de consentimiento del propietario de la vivienda. /Are you the homeowner? If not, please attach a consent letter from the homeowner.

Sí/ Yes
No/ No

8. Descripción de las condiciones actuales del acceso a agua potable (Describa la fuente de agua, problemas de calidad, disponibilidad, etc.) / Description of current access to drinking water conditions (Describe the water source, quality issues, availability, etc.):

9. ¿Ha recibido algún tipo de ayuda o subsidio anterior relacionado con el acceso al agua? / Have you received any type of previous aid or subsidy related to access to water?

Sí/ Yes

de the otra

Si la respuesta es “Sí”, por favor describa el tipo de ayuda recibida / access? If yes, please describe the type of assistance received:

Campo #113 (copia)

No / No

10. Ingreso Familiar Mensual Aproximado / Approximate Monthly Household Income:

Menos de RD$ 10,000/ Less than RD$ 10,000
RD$ 10,000 - RD$ 20,000 / RD$ 10,000 - RD$ 20,000
Más de RD$ 20,000 / More than RD$ 20,000
Más de RD$50,000 / More than RD$ 50,000

Especifique / Specify:

11. ¿Ha sido usted o alguien en su hogar alguna vez hospitalizada(o) por problemas digestivos o problemas relacionados con agua contaminada? / Have you or anyone in your household ever been hospitalized for digestive problems or issues related to contaminated water?

Sí/ Yes

¿Quién? Mencione la última hospitalización con fechas estimadas para cada una. / Who? Name the last hospitalization with estimated dates for each one.)

No / No

12. ¿Ha tenido usted o alguien de su familia que ir a la emergencia o a una clínica de cuidados urgentes por problemas digestivos, diarrea o alguna otra condición debido al agua contaminada? / Have you or anyone in your family had to go to the emergency room or an urgent care clinic for digestive problems, diarrhea, or any other condition due to contaminated water?

Sí/ Yes

¿Quiénes?(Nombre con fechas estimadas de la última visita de urgencia de cada uno/Who? Name with estimated dates of last emergency visit for each one.)

No / No

Requisito de Participación de Referido en Estados Unidos / Participation Requirement of Referral in the United States

Me he comunicado con mi contacto en Estados Unidos que está dispuesto para agendar su análisis de agua gratuito y abierto a la posibilidad de instalar su sistema de purificación de agua. / I have reached out to my contact in the United States who is willing to schedule your free water analysis and is open to the possibility of installing your water purification system.
Mi contacto en Estados Unidos está notificado de que recibirá una llamada desde la sede de Aquabiovida Global en Pennsylvania con código de área 610, de los teléfonos 610-936-8173 / 610- 936-8699 // My contact in the United States has been notified that they will receive a call from the Aquabiovida Global headquarters in Pennsylvania from area code 610, from the numbers 610-936-8173 / 610-936-8699.

13. Nombre Completo del Referido (Amigo o Familiar en Estados Unidos interesado en la instalación de un sistema de purificación de agua con nosotros) / Full Name of Referral (Friend or family member in the United States interested in installing a water purification system with us):

14. Dirección del Referido en Estados Unidos: (Ciudad, Estado, Código Postal) / Address of Referral in the United States: (City, State, Zip Code)

City

State

Zip Code

15. Teléfono de Contacto del Referido / Contact Phone of Referral:

16. Correo Electrónico del Referido / Email of Referral: *

17. ¿Vive en casa o en apartamento?

Casa
Apartamento

18. ¿Es propietario o rentero de la vivienda?

Propietario
Rentero

19. Relación con el Solicitante (Amigo o Familiar) / Relationship to Applicant (Friend or Family):

Amigo / Friend
Familiar / Family

- Especificar relación familiar / Specify family relationship:

Detalles de la Cita en Estados Unidos / Details of the Appointment in the United States

(A completar por el equipo administrativo en USA) / (To be completed by the administrative team in the USA)

21. Fecha de la Cita para la Evaluación del Agua / Date of Water Evaluation Appointment:

22. Hora de la Cita para la Evaluación del Agua / Time of Water Evaluation Appointment:

23. Nombre Completo de la Persona que Recibirá al Técnico en Estados Unidos / Full Name of the Person Receiving the Technician in the United States:

24. Teléfono de Contacto para la Cita / Contact Phone for the Appointment:

25. Fecha Propuesta para la Instalación del Sistema de Filtración en Estados Unidos / Proposed Date for the Installation of the Filtration System in the United States: :

26. Número de Sistema de Filtración Instalado por el Referido (A completar por el equipo administrativo en USA) / Filtration System Number Installed by Referral (To be completed by the administrative team in the USA):

Compromiso con la Sostenibilidad y el Medio Ambiente / Commitment to Sustainability and the Environment

Confirmo que me comprometo a promover activamente el abandono del uso de agua embotellada en plástico desechable dentro de mi comunidad. Esto incluye educar a amigos, vecinos y familiares sobre los beneficios de usar sistemas de filtración de agua y su impacto positivo en el medio ambiente.

I confirm that I commit to actively promoting the abandonment of disposable plastic bottled water use within my community. This includes educating friends, neighbors, and family about the benefits of using water filtration systems and their positive impact on the environment.

Checkboxes

Sí, me comprometo / Yes, I commit

Beneficios Esperados / Expected Benefits

¿Por qué está interesado/a en recibir un sistema de filtración de agua? (Seleccione todas las que apliquen) / Why are you interested in receiving a water filtration system? (Select all that apply)

Checkboxes

Mejorar la salud de mi familia / Improve my family’s health
Ahorrar en la compra de agua embotellada / Save on purchasing bottled water
Contribuir a la sostenibilidad ambiental / Contribute to environmental sustainability
Otro / Other:

Comentarios/Comments:

Adjuntar Documentación / Attach Documentation

● Fotocopia de la cédula del solicitante principal / Copy of the primary applicant's ID.

File Upload

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¿Te gustaría convertirte en una familia embajadora? / Would you like to become an ambassador family?

Sí/ Yes
No/ No

¿Que es una familia embajadora? / What is an ambassador family?

Una familia embajadora es aquella que, tras haber recibido un subsidio, desea compartir su experiencia y ayudar a otras familias o personas interesadas en obtener contactos en Estados Unidos. Al hacerlo, esta familia no solo contribuye a la comunidad, sino que también puede recibir beneficios adicionales por sus referencias. Para participar en este programa, solo necesita solicitar el

Formulario de Recomendación.

An ambassador family is one that, after receiving a subsidy, wants to share their experience and help other families or individuals interested in obtaining contacts in the United States. By doing so, this family not only contributes to the community but may also receive additional benefits for their referrals. To participate in this program, you only need to request the Referral Form.

Etapas de aplicación / Application Stages

● Solicitud Enviada / Application Sent
● Solicitud Recibida / Application Received
● Solicitud en Revisión / Application Under Review
● Intento de Comunicación con la Familia en EE. UU. / Attempt to Contact Family in
the U.S.
● Análisis del agua en EE. UU. Programado / Scheduled Water Analysis in the U.S.
● Instalación en EE. UU. Programada / Scheduled Installation in the U.S.
● Rescheduled Installation in the US
● Installation in the US Completed / Completed Installation in the US
● Subsidy Approval Review
● Subsidy Approved / Subsidy Approved
● Subsidy Denied
● Installation in RD Approved / Installation in RD Approved
● Installation in RD Assigned / Installation in RD Assigned
● Installation in RD Completed / Installation in RD Completed
● Subsidy in RD Completed / Subsidy in RD Completed

Compromiso / Commitment

Al firmar este formulario, declaro que la información proporcionada es verídica y autorizo la visita de representantes del programa para realizar evaluaciones si es necesario. Acepto cumplir con los requisitos del programa y participar activamente en la capacitación relacionada con el uso y mantenimiento del sistema de filtración de agua. / By signing this form, I declare that the information provided is true and authorized representatives of the program to conduct assessments if necessary. I agree to comply with the program requirements and actively participate in training related to the use and maintenance of the water filtration system.

Nombre de la Institución / Institution Name:

Nombre de agente / Agent Name:

Teléfono / Phone:

Fecha / Date:

Firma del Solicitante Principal / Signature of Primary Applicant:

Clear Signature

Evaluation (To be completed by the administrative team in the USA) / Evaluation (To be completed by the administrative team in the USA)

Fecha de Evaluación / Date of Evaluation:

Evaluación Realizada por / Evaluation Conducted by:

Observaciones y Recomendaciones / Observations and Recommendations:

This form reflects the additional details required, including the complete information of the friend or family member in the United States and the appointment details for the water evaluation, as well as the installation date.

Número de aplicación / Application Number:

Número de cédula / Identity Card Number: